PEMERINTAH KABUPATEN ..............
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN ..........
SMP / SD NEGERI ...............
Alamat : .............................
Sragen, 02 Februari 2015
Nomor : 800.1/ / 618/2015
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan bantuan pembangunan perpustakaan
Kepada Yth.
Bupati KABUPATEN ..............
c.q Kepala Dinas Pendidikan
KABUPATEN ..............
Sehubungan dengan kondisi
sekolah yang memerlukan perpustakaan, dengan hormat kami mengajukan permohonan
agar dapat memperoleh dana bantuanpembangunan ruang perpustakaan untuk sekolah
kami.
Sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini kami sertakan proposal yang terdiri dari: profil sekolah, usulan
rencana kegiatan dan anggaran, serta foto kondisi sekolahdata pendukung.
Atasperhatiandanpertimbangannya,
kami mengucapkanterimakasih.
KepalaSekolah
NAMA KEPALA SEKOLAH
NIP. .............
PEMERINTAH KABUPATEN ..............
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN ..........
SMP / SD NEGERI ...............
Alamat : .............................
Kata Pengantar
Dengan mengucapkan rasa
syukur kepada Tuhan YME, karena masih memberi kesempatan kita untuk selalu mensyukuri
nikmat dalam hidup ini, terutama dalam hal ini adalah pengembangan dunia pendidikan.
Berangkat dari keinginan untuk meningkatkan kualitas pendidikan di sekolah
kami.Kami mengajukan Proposal Permohonan BantuanPembangunan Perpustakaan di
sekolah kami, di mana kami melakukan kegiatan pendidikan dan pembelajaran sehingga
menjadi tempat yang sangat dibutuhkan bagi pengembangan sumberdaya masyarakat sekitar,
serta pengembangan bakat yang ada pada diri masing-masing peserta didik.
Rencana
Pembangunan serta perlengkapan fasilitas-fasilitas sekolah dasar yang kami ajukan disini tidak akan terwujud dan
berjalan lancar tanpa adanya dukungan dan bantuan dari pemerintah yang dalam hal
ini adalah Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Demikian
Proposal ini, semoga dapat dijadikan pertimbangan.Atas terjalinnya kerjasama ini,
kami ucapkan banyak terimakasih.
Sragen, 02 Februari 2015
KepalaSekolah
NAMA KEPALA SEKOLAH
NIP. .............
PEMERINTAH KABUPATEN ..............
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN ..........
SMP / SD NEGERI ...............
Alamat : .............................
A.
Latar Belakang.
Pada era globalisasi ini peningkatan
kualitas pendidikan tidak hanya tertitikberatkan pada guru dan siswa. Namun ada
beberapa hal yang juga harus ditingkatkan, salah satunya adalah sarana dan prasarana.
Sarana dan prasarana yang baik akan mendukung seluruh proses belajar mengajar untuk
memberikan pengalaman yang cukup bagi peserta didik, sehingga mereka mampu mengarti
kulasikan nilai – nilai pendidikan dengan baik.
Pemenuhan hal – hal tersebut
tidak bisa dibebankan pada kemampuan sekolah saja, namun juga menjadi tanggungjawab
Pemerintah (Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan) dan masyarakat dalam mewujudkannya.
Sehingga dibutuhkan kerjasama yang baik dari seluruh stake holder pendidikan yang sebagaimana dijelaskan oleh UU No. 20
tahun 2003 tentang Sisdiknas adalah pemerintah, lembaga pendidikan dan masyarakat.
Untuk itu Program Pembangunan Perpustakaan yang di koordinasikan oleh Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia, menjadi hal yang urgen guna peningkatan
kualitas belajar-mengajar baik untuk murid maupun guru.
B.
Tujuan.
Dengan permohonan pengajuan
untuk pembangunan ruang perpustakaan yang ada di sekolah kami berharap mampu meningkatkan
beberapa hal sebagai antara lain:
1.
Agar
tercapainya standar sarana dan prasarana sekolah;
2.
Meningkatkan
kualitas gedung sekolah agar layak, aman dan nyaman untuk digunakan dalam
proses belajar mengajar;
3.
Meningkatkan
prestasi siswa di sekolah.
C.
Manfaat.
Manfaat yang dapat diperoleh
dari pembangunan ruang perpustakaan sekolah adalah sebagai berikut:
1.
Meningkatkan
citras ekolah.
2.
Meningkatkan
keunggulan kompetitif sekolah.
3.
Meningkatkan
semangat belajar bagi pengajar dan peserta didik.
4.
Meningkatkan
partisipasi masyarakat.
PEMERINTAH KABUPATEN ..............
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN ..........
SMP / SD NEGERI ...............
Alamat : .............................
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda
tangan di bawah ini, saya :
Nama : NAMA KEPALA SEKOLAH
Jabatan : Kepala
SMP / SD NEGERI ...............
Alamat Sekolah : Blimbing,
Sambirejo, Sragen
Dalam hal dibawah ini bertindak
untuk dan ata nama jabatan tersebut, dengan ini menyatakan :
1.
Bahwa lahan yang dipergunakan untuk bangunan sekolah
beserta sarana prasarananya adalah milik pemda/ desa dengan diperkuat akte/
sertifikat tanah / Surta Keterangan Kepala Desa Blimbing dan lahan tidak dalam kondisi
sengketa.
2.
Bahwa dalam
anggaran tahun 2015 ini tidak menerima bantuan sejenis.
Apabila pernyataan ini tidak benar
dan atau dikemudian hari saya melakukan wanprestasi / cedera janji atau lalai,
maka saya bersedia mempertanggung jawabkannya sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku.
Sragen, 02 Februari 2015
KepalaSekolah
NAMA KEPALA SEKOLAH
NIP. .............
(KOP SEKOLAH)
PROFIL SEKOLAH
1. Nama Sekolah :
..............................................................
2. Katagori Sekolah :
PRA SPM/SPM/POTENSIAL/SDSN/........... *)
3. NPSN :
..............................................................
4. Status :
Negeri/Swasta *)
5. Terakreditasi :
A/B/C/............. *)
6. Alamat Sekolah :
..............................................................
:
..............................................................
:
Kab./Kota .............................................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kode Pos
|
Bujur:
|
|
Lintang:
|
8. Nama
Yayasan (bagi swasta) :
..............................................................
9. Alamat Yayasan :
..............................................................
10. Tahun didirikan/operasional :
..............................................................
11. a. Nama Kepala Sekolah :
..............................................................
b. NIP :
..............................................................
c.
NomorTeleponSekolah : …………………………………………......
d.
NomorHandphone :
…………………………………………......
c.
Alamat e-mail : …………………………………………......
12.Penerima Dana Bantuan
Rehabilitasi dari sumber
DAK/APBN/APBD I/APBD II
TA 2014 :
Ya/Tidak *)
13.Kepemilikan Tanah Sekolah : Milik
Pemda/Desa/Milik
Yayasan/Sewa *)
14.Status Kepemilikan Tanah :
Sengketa/Tidak *)
15.Masih Operasional :
Ya/Tidak *)
Ket: Poin 7,12 – 15 diisi oleh petugas verifikasi
*) Coret yang tidak perlu
PROFIL SEKOLAH
1. Data Siswa tahun terakhir
Tahun 2013/2014
|
Kelas
|
JumlahSiswa (orang)
|
JumlahRombel
|
||
|
Putra
|
Putri
|
Total
|
||
|
Kelas 1
|
|
|
|
|
|
Kelas 2
|
|
|
|
|
|
Kelas 3
|
|
|
|
|
|
Kelas 4
|
|
|
|
|
|
Kelas 5
|
|
|
|
|
|
Kelas 6
|
|
|
|
|
|
TOTAL
|
|
|
|
|
2. Data Ruang SD
|
Nama Ruang
|
Ketersediaan*)
|
Ukuran
(m)
|
Kondisifisikruang*)
|
|
RuangKelas
……
|
|
|
Baik/rusak
|
|
RuangKelas
……
|
|
|
Baik/rusak
|
|
RuangKelas
……
|
|
|
Baik/rusak
|
|
RuangKelas
……
|
|
|
Baik/rusak
|
|
RuangKelas
……
|
|
|
Baik/rusak
|
|
RuangKelas
……
|
|
|
Baik/rusak
|
|
dst
|
|
|
|
|
R. Perpustakaan SD
|
Ada/Tidakada
|
|
Baik/rusak
|
|
RuangKepala SD
|
Ada/Tidakada
|
|
Baik/rusak
|
|
RuangKerja
Guru
|
Ada/Tidakada
|
|
Baik/rusak
|
|
Ruang
Tata Usaha
|
Ada/Tidakada
|
|
Baik/rusak
|
|
Ruang
UKS
|
Ada/Tidakada
|
|
Baik/rusak
|
|
Dapur
|
Ada/Tidakada
|
|
Baik/rusak
|
|
Gudang
|
Ada/Tidakada
|
|
Baik/rusak
|
|
KM/WC
Guru
|
Ada/Tidakada
|
|
Baik/rusak
|
|
KM/WC
Anak
|
Ada/Tidakada
|
|
Baik/rusak
|
|
Lainnya
|
|
|
Baik/rusak
|
*) coret yang tidakperlu
|
Informasitambahan
(jikadiperlukan)
|
Dokumentasi Kondisi Prasana Sekolah (Proposal Usulan
Penerimaan Dana Bantuan)
|
DOKUMENTASI
KONDISI PRASARANA SEKOLAH
|
|
|
|
FOTO-1
FotoPapanNamaSekolah
|
|
|
|
FOTO-3
Fotolahantampakdepan
|
|
|
|
FOTO-2
FotoKeseluruhanSekolah
|
FOTO-4
Fotolahantanpaksamping
|
Catatan:
Foto bisa lebihbanyaksesuaidengankondisisekolah
|
RAB UNTUK PERPUSTAKAAN
|
(KOP SEKOLAH)
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
Sesuaidengankondisisekolah,
kami mengajukanusulanrencanaanggaranbiayauntukpembangunanruangperpustakaan 1 (satu)
ruangdenganrinciansebagaiberikut:
|
NO
|
URAIAN PEKERJAAN
|
JUMLAH HARGA
|
|
|
I
|
PEKERJAAN PERSIAPAN
|
Rp.
|
|
|
II
|
PEKERJAAN
PASANGAN & PLESTERAN
|
Rp.
|
|
|
III
|
PEKERJAAN KUSEN, DAUN PINTU & JENDELA
|
Rp.
|
|
|
IV
|
PEKERJAAN RANGKA ATAP & PENUTUP ATAP
|
Rp.
|
|
|
V
|
PEKERJAAN
LANGIT-LANGIT
|
Rp.
|
|
|
VI
|
PEKERJAAN CAT
|
Rp.
|
|
|
VII
|
PEKERJAAN LISTRIK
|
Rp.
|
|
|
VIII
|
PEKERJAAN KUNCI
& PENGGANTUNG
|
Rp.
|
|
|
IX
|
PEKERJAAN LANTAI/FINISHING
|
Rp.
|
|
|
|
JUMLAH DANA
|
Rp.
|
|
Terbilang:
……………………………………………………………………………….
Yang
membuatusulan
Kepala
Sekolah
Stempeldanttd
…………………………
NIP
……………………
Lampiran:
1.
SuratPernyataantanahtidakdalamsengketa
2.
Foto
copy sertifikatkepemilikantanahsekolah/suratketeranganlahan
3.
Foto
copy rekeningsekolah
4.
Foto
copy NPWP sekolah
PEMERINTAH KABUPATEN ..............
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN ..........
SMP / SD NEGERI ...............
Alamat : .............................
Sragen, 02 Februari 2015
Nomor : 800.1/ / 618/2015
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan bantuan pembangunan perpustakaan
Kepada Yth.
Bupati KABUPATEN ..............
c.q Kepala Dinas Pendidikan
KABUPATEN ..............
Sehubungan dengan kondisi
sekolah yang memerlukan perpustakaan, dengan hormat kami mengajukan permohonan
agar dapat memperoleh dana bantuanpembangunan ruang perpustakaan untuk sekolah
kami.
Sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini kami sertakan proposal yang terdiri dari: profil sekolah, usulan
rencana kegiatan dan anggaran, serta foto kondisi sekolahdata pendukung.
Atasperhatiandanpertimbangannya,
kami mengucapkanterimakasih.
KepalaSekolah
NAMA KEPALA SEKOLAH
NIP. .............
PEMERINTAH KABUPATEN ..............
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN ..........
SMP / SD NEGERI ...............
Alamat : .............................
Kata Pengantar
Dengan mengucapkan rasa
syukur kepada Tuhan YME, karena masih memberi kesempatan kita untuk selalu mensyukuri
nikmat dalam hidup ini, terutama dalam hal ini adalah pengembangan dunia pendidikan.
Berangkat dari keinginan untuk meningkatkan kualitas pendidikan di sekolah
kami.Kami mengajukan Proposal Permohonan BantuanPembangunan Perpustakaan di
sekolah kami, di mana kami melakukan kegiatan pendidikan dan pembelajaran sehingga
menjadi tempat yang sangat dibutuhkan bagi pengembangan sumberdaya masyarakat sekitar,
serta pengembangan bakat yang ada pada diri masing-masing peserta didik.
Rencana
Pembangunan serta perlengkapan fasilitas-fasilitas sekolah dasar yang kami ajukan disini tidak akan terwujud dan
berjalan lancar tanpa adanya dukungan dan bantuan dari pemerintah yang dalam hal
ini adalah Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Demikian
Proposal ini, semoga dapat dijadikan pertimbangan.Atas terjalinnya kerjasama ini,
kami ucapkan banyak terimakasih.
Sragen, 02 Februari 2015
KepalaSekolah
NAMA KEPALA SEKOLAH
NIP. .............
PEMERINTAH KABUPATEN ..............
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN ..........
SMP / SD NEGERI ...............
Alamat : .............................
A.
Latar Belakang.
Pada era globalisasi ini peningkatan
kualitas pendidikan tidak hanya tertitikberatkan pada guru dan siswa. Namun ada
beberapa hal yang juga harus ditingkatkan, salah satunya adalah sarana dan prasarana.
Sarana dan prasarana yang baik akan mendukung seluruh proses belajar mengajar untuk
memberikan pengalaman yang cukup bagi peserta didik, sehingga mereka mampu mengarti
kulasikan nilai – nilai pendidikan dengan baik.
Pemenuhan hal – hal tersebut
tidak bisa dibebankan pada kemampuan sekolah saja, namun juga menjadi tanggungjawab
Pemerintah (Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan) dan masyarakat dalam mewujudkannya.
Sehingga dibutuhkan kerjasama yang baik dari seluruh stake holder pendidikan yang sebagaimana dijelaskan oleh UU No. 20
tahun 2003 tentang Sisdiknas adalah pemerintah, lembaga pendidikan dan masyarakat.
Untuk itu Program Pembangunan Perpustakaan yang di koordinasikan oleh Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia, menjadi hal yang urgen guna peningkatan
kualitas belajar-mengajar baik untuk murid maupun guru.
B.
Tujuan.
Dengan permohonan pengajuan
untuk pembangunan ruang perpustakaan yang ada di sekolah kami berharap mampu meningkatkan
beberapa hal sebagai antara lain:
1.
Agar
tercapainya standar sarana dan prasarana sekolah;
2.
Meningkatkan
kualitas gedung sekolah agar layak, aman dan nyaman untuk digunakan dalam
proses belajar mengajar;
3.
Meningkatkan
prestasi siswa di sekolah.
C.
Manfaat.
Manfaat yang dapat diperoleh
dari pembangunan ruang perpustakaan sekolah adalah sebagai berikut:
1.
Meningkatkan
citras ekolah.
2.
Meningkatkan
keunggulan kompetitif sekolah.
3.
Meningkatkan
semangat belajar bagi pengajar dan peserta didik.
4.
Meningkatkan
partisipasi masyarakat.
PEMERINTAH KABUPATEN ..............
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN ..........
SMP / SD NEGERI ...............
Alamat : .............................
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda
tangan di bawah ini, saya :
Nama : NAMA KEPALA SEKOLAH
Jabatan : Kepala
SMP / SD NEGERI ...............
Alamat Sekolah : Blimbing,
Sambirejo, Sragen
Dalam hal dibawah ini bertindak
untuk dan ata nama jabatan tersebut, dengan ini menyatakan :
1.
Bahwa lahan yang dipergunakan untuk bangunan sekolah
beserta sarana prasarananya adalah milik pemda/ desa dengan diperkuat akte/
sertifikat tanah / Surta Keterangan Kepala Desa Blimbing dan lahan tidak dalam kondisi
sengketa.
2.
Bahwa dalam
anggaran tahun 2015 ini tidak menerima bantuan sejenis.
Apabila pernyataan ini tidak benar
dan atau dikemudian hari saya melakukan wanprestasi / cedera janji atau lalai,
maka saya bersedia mempertanggung jawabkannya sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku.
Sragen, 02 Februari 2015
KepalaSekolah
NAMA KEPALA SEKOLAH
NIP. .............
(KOP SEKOLAH)
PROFIL SEKOLAH
1. Nama Sekolah :
..............................................................
2. Katagori Sekolah :
PRA SPM/SPM/POTENSIAL/SDSN/........... *)
3. NPSN :
..............................................................
4. Status :
Negeri/Swasta *)
5. Terakreditasi :
A/B/C/............. *)
6. Alamat Sekolah :
..............................................................
:
..............................................................
:
Kab./Kota .............................................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kode Pos
|
Bujur:
|
|
Lintang:
|
8. Nama
Yayasan (bagi swasta) :
..............................................................
9. Alamat Yayasan :
..............................................................
10. Tahun didirikan/operasional :
..............................................................
11. a. Nama Kepala Sekolah :
..............................................................
b. NIP :
..............................................................
c.
NomorTeleponSekolah : …………………………………………......
d.
NomorHandphone :
…………………………………………......
c.
Alamat e-mail : …………………………………………......
12.Penerima Dana Bantuan
Rehabilitasi dari sumber
DAK/APBN/APBD I/APBD II
TA 2014 :
Ya/Tidak *)
13.Kepemilikan Tanah Sekolah : Milik
Pemda/Desa/Milik
Yayasan/Sewa *)
14.Status Kepemilikan Tanah :
Sengketa/Tidak *)
15.Masih Operasional :
Ya/Tidak *)
Ket: Poin 7,12 – 15 diisi oleh petugas verifikasi
*) Coret yang tidak perlu
PROFIL SEKOLAH
1. Data Siswa tahun terakhir
Tahun 2013/2014
|
Kelas
|
JumlahSiswa (orang)
|
JumlahRombel
|
||
|
Putra
|
Putri
|
Total
|
||
|
Kelas 1
|
|
|
|
|
|
Kelas 2
|
|
|
|
|
|
Kelas 3
|
|
|
|
|
|
Kelas 4
|
|
|
|
|
|
Kelas 5
|
|
|
|
|
|
Kelas 6
|
|
|
|
|
|
TOTAL
|
|
|
|
|
2. Data Ruang SD
|
Nama Ruang
|
Ketersediaan*)
|
Ukuran
(m)
|
Kondisifisikruang*)
|
|
RuangKelas
……
|
|
|
Baik/rusak
|
|
RuangKelas
……
|
|
|
Baik/rusak
|
|
RuangKelas
……
|
|
|
Baik/rusak
|
|
RuangKelas
……
|
|
|
Baik/rusak
|
|
RuangKelas
……
|
|
|
Baik/rusak
|
|
RuangKelas
……
|
|
|
Baik/rusak
|
|
dst
|
|
|
|
|
R. Perpustakaan SD
|
Ada/Tidakada
|
|
Baik/rusak
|
|
RuangKepala SD
|
Ada/Tidakada
|
|
Baik/rusak
|
|
RuangKerja
Guru
|
Ada/Tidakada
|
|
Baik/rusak
|
|
Ruang
Tata Usaha
|
Ada/Tidakada
|
|
Baik/rusak
|
|
Ruang
UKS
|
Ada/Tidakada
|
|
Baik/rusak
|
|
Dapur
|
Ada/Tidakada
|
|
Baik/rusak
|
|
Gudang
|
Ada/Tidakada
|
|
Baik/rusak
|
|
KM/WC
Guru
|
Ada/Tidakada
|
|
Baik/rusak
|
|
KM/WC
Anak
|
Ada/Tidakada
|
|
Baik/rusak
|
|
Lainnya
|
|
|
Baik/rusak
|
*) coret yang tidakperlu
|
Informasitambahan
(jikadiperlukan)
|
Dokumentasi Kondisi Prasana Sekolah (Proposal Usulan
Penerimaan Dana Bantuan)
|
DOKUMENTASI
KONDISI PRASARANA SEKOLAH
|
|
|
|
FOTO-1
FotoPapanNamaSekolah
|
|
|
|
FOTO-3
Fotolahantampakdepan
|
|
|
|
FOTO-2
FotoKeseluruhanSekolah
|
|
|
|
FOTO-4
Fotolahantanpaksamping
|
Catatan:
Foto bisa lebihbanyaksesuaidengankondisisekolah
|
RAB UNTUK PERPUSTAKAAN
|
(KOP SEKOLAH)
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
Sesuaidengankondisisekolah,
kami mengajukanusulanrencanaanggaranbiayauntukpembangunanruangperpustakaan 1 (satu)
ruangdenganrinciansebagaiberikut:
|
NO
|
URAIAN PEKERJAAN
|
JUMLAH HARGA
|
|
|
I
|
PEKERJAAN PERSIAPAN
|
Rp.
|
|
|
II
|
PEKERJAAN
PASANGAN & PLESTERAN
|
Rp.
|
|
|
III
|
PEKERJAAN KUSEN, DAUN PINTU & JENDELA
|
Rp.
|
|
|
IV
|
PEKERJAAN RANGKA ATAP & PENUTUP ATAP
|
Rp.
|
|
|
V
|
PEKERJAAN
LANGIT-LANGIT
|
Rp.
|
|
|
VI
|
PEKERJAAN CAT
|
Rp.
|
|
|
VII
|
PEKERJAAN LISTRIK
|
Rp.
|
|
|
VIII
|
PEKERJAAN KUNCI
& PENGGANTUNG
|
Rp.
|
|
|
IX
|
PEKERJAAN LANTAI/FINISHING
|
Rp.
|
|
|
|
JUMLAH DANA
|
Rp.
|
|
Terbilang:
……………………………………………………………………………….
Yang
membuatusulan
Kepala
Sekolah
Stempeldanttd
…………………………
NIP
……………………
Lampiran:
1.
SuratPernyataantanahtidakdalamsengketa
2.
Foto
copy sertifikatkepemilikantanahsekolah/suratketeranganlahan
3.
Foto
copy rekeningsekolah
4.
Foto
copy NPWP sekolah
